Здравоохранение, которое устраивает всех: миф или реальность?

Такую идею неоднократно высказывали жители поселков муниципального образования в ходе рабочих выездов руководителя администрации Ялты Алексея Челпанова. Инициативу проявил и Совет старейшин, считая соответствующую реорганизацию одной из перспективных мер для улучшения качества медицинского обслуживания населения. При этом городские власти, не оставляя без внимания эти заявления, тем не менее, уверены, что подобные изменения должны быть всесторонне обоснованы с привлечением специалистов и с учетом опыта, имеющегося в Российской Федерации.

Здравоохранение на ЮБК сегодня: всё есть, но чего-то обязательно не хватает

Опытный работник сферы здравоохранения, с 1998 года руководивший Ялтинской городской поликлиникой, а в последние пять лет занимающий должность заместителя главного врача городской больницы №1 Юрий Гудилов напоминает, что подчиненность учреждений здравоохранения перешла на субъектный уровень - министерству здравоохранения Крыма – после возвращения региона в состав Российской Федерации. «Изменения произошли разительные, все мы их видим и в абсолютном большинстве они положительные. Но есть и недочеты», – отметил он. Возможно, считает Гудилов, именно они и стали причиной обращений граждан относительно возможности и перспектив усиления взаимодействия лечебных учреждений и муниципалитета в расчете, что на местном уровне удастся оперативно справиться с «болевыми точками», исходя из устоявшегося посыла «вблизи - виднее».

«Учитывая, как говорится, что «у кого деньги, тот и заказывает музыку», в первое время после произошедших структурных преобразований разрыв между городскими властями и лечебными учреждениями, которые обслуживают население муниципального образования, а медицинский персонал проживает на его территории, образовался колоссальный, – признает Гудилов. – Только благодаря тому, что нас приглашали на совещания в мэрию, какие-то контакты поддерживались. Однако с организацией нового структурного подразделения администрации – сектора по работе с медучреждениями, который возглавила Наталья Березовская, имеющая огромный опыт работы в качестве заместителя, а затем начальника управления здравоохранения во времена его существования, такое взаимодействие значительно укрепилось».

«Прежде всего, уверяет Гудилов, она помогла наладить связи между расположенными в ялтинском регионе предприятиями и организациями, и лечебными учреждениями. «В основном, конечно, это касается амбулаторно-поликлинического направления», – уточняет он и добавляет: «И, тем не менее, я категорический противник возрождения управления здравоохранения, как это было при Украине. Потому что считаю, что все промежуточные звенья, которые существуют между минздравом и лечебными учреждениями, только усложняют их работу».

«В настоящее время, напоминает он, финансирование медицинских организаций осуществляется следующим образом: минздрав – ТФОМС – страховая компания – медицинская организация. «И зачем в этой и без того сложной цепочке еще одно промежуточное звено в виде управления здравоохранения?» – недоумевает Гудилов.

Станет ли крепче взаимосвязь от дополнительного звена?

«Тем более при нынешней структуре, замечает он, в Ялте остались роддом, горбольницы № 1 и № 2 и стоматологическая поликлиника, да и та на хозрасчете. «А в связи с тем, что практически все отделения горбольницы № 2 – противотуберкулезный, кожно-венерологический и психо-наркологический диспансеры – «сидят» на федеральном бюджете, то чем в реальности будет руководить управление здравоохранения?», – отметил Гудилов, еще раз подчеркивая, что не видит в этом никакого смысла – «ни практического, ни теоретического, только лишняя трата денег на содержание дополнительного аппарата». Ведь управлению для того, чтобы распределять деньги, замечает он, потребуется объединенная бухгалтерия, а для формирования штатов – отдел кадров. «Хотя во времена СССР отдел здравоохранения включал всего 3 человека – начальника, его заместителя и специалиста по детству», – уточняет Гудилов.

Далеко не все, мягко говоря, просто, по его мнению, и с предлагаемым выделением муниципалитету субвенции на содержание расположенных на территории региона лечебно-профилактических учреждений, опять же для последующей передачи этих средств Фонду медстрахования.

«Вы представляете себе эту систему? Все деньги, которые идут на содержание и развитие лечебных учреждений в Российской Федерации, правительством страны выделяются федеральному министерству здравоохранения, а оно в свою очередь распределяет их по регионам в зависимости от количества проживающих и т. д. И вот в данном случае минздрав РФ должен будет вычленить отдельно взятый город Ялту из этого финансирования! А правительство РФ направит средства напрямую Совету министров Крыма, который выделит их департаменту финансов администрации Ялты для последующей передачи управлению здравоохранения, которое затем отдаст деньги в страховую компанию», – перечисляет Гудилов, уверяя: «Получается очень громоздкая цепочка. Это при отсутствии страховой медицины город выделял средства здравоохранению. А теперь-то все равно деньги находятся в пользовании страховых компаний, через которые их получают лечебные учреждения».

«Нельзя забывать, добавляет заместитель главврача больницы, и о целевых закупках и, в частности, приобретении дорогостоящего оборудования. «Это делает только минздрав Крыма, которому федеральное министерство через правительство республики специально для этого выделяет средства», – напоминает он и рассуждает: «Получается, опять-таки заявку от Ялты надо будет отправлять в Совмин РК: давайте деньги не через министерство, а напрямую нам, потому что нашему городу нужен, скажем, компьютерный томограф. В связи с этим практически, предполагает Гудилов, надо будет менять и нормативную базу на очень высоком уровне.

Желающих контролировать врачей много. Было бы кого!

«Юрий Гудилов не скрывает, что проблемы в отрасли остаются, а претензий и жалоб в адрес учреждений здравоохранения поступает много. «Основные нарекания – на очереди к узким специалистам из-за их нехватки, а также на недостаток врачей первичного звена. Наиболее остро у нас стоит проблема с эндокринологами и кардиологами, которых в поликлинике сегодня всего по одному при положенных по штату шести. Ко всем остальным узким специалистам ялтинцы обязательно попадают в течение 14 дней, как предусмотрено законодательством РФ», – уточняет замглавврача и задается риторическим вопросом: «Но поможет ли реорганизация устранению кадрового голода? Или новое управление просто подключится к разбору жалоб? Но сейчас и министерство, и фонды, и страховые компании получают их сотнями и пересылают для принятия мер в те же медучреждения! А их руководители, поверьте, рассматривают обращения граждан и ведут личные приемы, если и не ежедневно, то несколько раз в неделю».

«По мнению Гудилова, теоретически, для усиления взаимодействия со сферой здравоохранения город может принять муниципальную программу поддержки местных лечебно-профилактических учреждений. «Сейчас, к примеру, минздрав выплачивает ежемесячно по 7 тысяч рублей всем врачам дефицитных для республики специальностей. А через муниципальную программу можно предусмотреть стимулирующие доплаты и другим работникам. В частности, хирургическим медсестрам. Или, например, у нас очень плохо обстоит дело с централизовано установленными окладами водителей, рабочих по обслуживанию зданий и сооружений, слесарей, электриков, инженеров-программистов», – обращает внимание Гудилов, подчеркивая, что для медперсонала социальные условия в целом создаются вполне достойные – это и доплаты, и компенсация аренды жилья для иногородних, и солидные подъемные для прибывших на работу в поселки ЮБК.

Так что сложившаяся система, уверен он, оптимальна: Минздрава и страховой компании вполне достаточно для контроля за врачами любого лечебного учреждения.

«Координация с муниципалитетом, безусловно, должна быть усилена», – соглашается Гудилов. – Но и в настоящее время ее динамика вполне удовлетворительная в рамках взаимодействия через сектор администрации благодаря опыту и активности его руководителя Натальи Березовской. А чем нам еще могут помочь местные власти? Ну, разве что совсем уж какими-то нестандартными мерами по привлечению дефицитных врачебных кадров».

Как поднять качество медобслуживания без рычагов на местах?

В свою очередь Наталья Березовская, ныне возглавляющая сектор по взаимодействию с учреждениями здравоохранения администрации Ялты, с учетом своего большого стажа на руководящих должностях профильного управления, прежде всего, обращает внимание на тот факт, что после передачи местных учреждений здравоохранения – с финансированием и оперативным управлением - министерству здравоохранения республики город лишился полномочий влиять на их работу в плане контроля качества и доступности медицинской помощи. А это, убеждена она, самое основное для населения.

«Действительно, Ялта – единственный город в Крыму, где местная администрация нестандартно подошла к вопросу сохранения взаимодействия с лечебными учреждениями, функции оперативного управления которыми в 2015 году были переданы минздраву Крыма, инициировав создание в своей структуре небольшого профильного подразделения», – отмечает Березовская, называя такой шаг очень серьезным плюсом, который положительно был оценен населением региона.

По ее словам, прежде всего город пошел по пути оказания помощи медучреждениям в вопросах диспансеризации, вакцинации, работе с ВИЧ-инфицированными, создания Координационных советов по профилактике различных заболеваний, проведении общегородских просветительских акций совместно с различными общественными организациями и учебными заведениями и т.д.

«Это достаточно емкие проблемы, которые обязательно должны решаться в любом муниципальном образовании», – напоминает Березовская и добавляет: «В плане взаимодействия с нашими учреждениями здравоохранения большинство их руководителей достаточно положительно этот шаг восприняли и никогда не отказывают в вопросах, с которыми мы к ним обращаемся. К слову, ранее существовавшее управление здравоохранения занималось не только распределением бюджетных средств, как считают некоторые руководители, но и осуществляло контроль за работой существовавших в то время 16 самостоятельных учреждений здравоохранения от Гурзуфа до Фороса, оценивая работу каждого в разрезе рейтинговых показателей и прежде всего – качества оказания медицинской помощи».

«При этом она подчеркивает, что сектор администрации занимается не только бумажной работой. «К нам идут люди, поступают обращения граждан, причем зачастую от тех, кто уже обращался в наши лечебные учреждения, – поясняет Березовская. – И я считаю правильно, что многие вопросы можно и нужно решать в городе, а не выносить их на уровень республики».

«Мы все – патриоты Ялты, и нам не хочется, чтобы жалобы на наш город шли потоком в вышестоящие органы. Поэтому я являюсь сторонником того, что каждое обращение можно рассмотреть на месте и принять меры, в этом плане мы тоже работаем, но только в рамках полномочий, которые есть у муниципалитета», - подчеркивает Березовская.

В частности, положение о секторе, уточняет она, предусматривает осуществление взаимодействия как с руководителями лечебных учреждений, так и со всеми учреждениями здравоохранения, а также с вышестоящими профильными министерствами и ведомствами, направленное в первую очередь на доступность и качество медицинской помощи жителям города, а также гостям, которые приезжают в Ялту, чтобы у них от посещения местных медицинских учреждений оставались только положительные воспоминания.

Круг взаимодействия вполне складывается, но…

«Еще одним вектором сложившегося направления работы структурного подразделения администрации Ялты его руководитель называет налаживание активного взаимодействия с рядом республиканских вышестоящих организаций. «То, что мы давно работаем в тесной связи с минздравом Крыма – это сложившийся факт, – рассказывает Березовская. – Но у нас также установлены постоянные контакты с Фондом обязательного медицинского страхования, с «Крымфармацией» и другими ведомствами по многим наболевшим вопросам, что очень важно для города, потому что муниципалитеты оцениваются кроме прочего и по проценту проведенной диспансеризации и вакцинации населения, обследования больных на ВИЧ-инфекцию др. Я благодарна руководителям Фонда обязательного медицинского страхования и «Крымфармации» за то, что они всегда находятся с нами в тесном контакте и мы помогаем друг другу».

«Как добавила Березовская, эти же организации напрямую работают и с лечебными учреждениями на территории ялтинского региона. «То есть круг взаимодействия у нас вполне складывается. Да и наши главные врачи в своем большинстве, и медицинские работники с пониманием относятся к нашей общей работе, за что им большое спасибо», – уверяет она.

«Березовская знает, что многие общественники и просто неравнодушные ялтинцы высказываются о возвращении в структуру муниципальной исполнительной власти управления здравоохранения. «Лично я по поводу этой инициативы могу сказать, что вопрос возвращения городу именно управления здравоохранения в один день не решается. Это задача очень сложная, потому что передать финансирование здравоохранения муниципалитету – это вопрос не нашего уровня и не одного дня, - говорит она. - В то же время сложилась ситуация, когда муниципалитет имеет полномочия по всем остальным социальным направлениям – спорту, образованию, культуре, а по одному из самых востребованных – здравоохранению – их у местной власти нет, поскольку они полностью находятся у министерства здравоохранения республики».

«Но, по мнению Березовской, эту ситуацию можно было бы улучшить уже в ближайшей перспективе. «Для начала, в качестве первого этапа – подготовить соглашение с тем же министерством здравоохранения по делегированию муниципалитету определенных полномочий, которые могут осуществляться им в рамках действующего законодательства с целью повышения качества медицинской помощи, уменьшения жалоб населения на работу учреждений здравоохранения, определения объемов и видов помощи, которую муниципалитет может оказать».

Кадры решают всё. А где их взять?

«Кадровый вопрос стоит очень остро не только в Крыму, и я уверена, что минздрав и учреждения здравоохранения прилагают усилия для решения этой проблемы. При этом городу взять это направление полностью на себя было бы не совсем правильно – этим должны заниматься в первую очередь руководители медучреждений и профильное министерство, а мы в этом можем помочь, что мы, кстати, и делаем», – подчеркивает Березовская.

Что касается финансирования здравоохранения, то сейчас оно находится на очень высоком уровне по сравнению с украинскими временами. Поэтому, уверена она, вопрос о целесообразности дополнительных надбавок медикам за счет муниципального бюджета следует рассматривать в правовом поле.

Ялте поможет опыт других российских регионов и муниципалитетов

Как опытный организатор системы здравоохранения, Березовская убеждена, что важны любые меры, которые предпринимаются по улучшению качества медицинской помощи со всех сторон. «При том, что каждый на своем месте добросовестно выполняет свои обязанности», – уточняет она.

«А еще хотелось бы, добавляет Березовская, чтобы при тех огромных средствах, которые выделяются сегодня на здравоохранение, медики побольше перенимали опыт регионов, где эта работа давно поставлена, что называется, «на уровень». «Надо, чтобы наши люди увидели чисто рабочие моменты. Причем не только первые лица, но и практические врачи, и медицинские сестры. Многие проблемы тогда можно было бы решать проще. Ведь передачу опыта никто не отменял. Более того, опытом, наработанным в России, надо активно пользоваться и внедрять его. А учеба – повышение профессионального уровня – это всегда было, есть и должно остаться, чтобы не возникало вопросов по качеству оказанной медицинской помощи», – подчеркивает она.

«Система обязательного медицинского страхования достаточно сложная, признает Березовская, и многие медики к ней адаптировались с трудом. Но сейчас этот процесс идет по восходящей линии, а большой объем документации должен компенсироваться активным освоением компьютерной техники, которая должна облегчить эту работу. «И при всем этом первичный уровень – это наши ФАПы, амбулатории, поликлиники, куда в первый раз приходит больной, должны быть поставлены во главе угла», – убеждена она и напоминает: «Давно установлен такой факт: когда больной приходит в лечебное учреждение, первое, на что он обращает внимание – как его приняли, а отнюдь не на новую мебель или евроремонт. Можно сделать отличный ремонт, но принять больного так, что он в следующий раз не захочет опять прийти. А в отсутствие качественной первичной медицинской помощи трудно говорить о здоровье населения».

Мнения специалистов относительно эффективности формы и структуры управления учреждениями здравоохранения в чем-то совпадают, а в чем-то расходятся. Высокопоставленный источник в профильном министерстве подтвердил, что передача полномочий в этой сфере с регионального на муниципальный уровень с соответствующим перераспределением субвенций действующему законодательству не противоречит. Однако в то же время он обратил внимание на достаточно сложную процедуру таких мероприятий и усомнился в том, что этим будет достигнут ожидаемый эффект повышения качества предоставляемых медицинских услуг. Да и прецеденты такие в Российской Федерации можно по пальцам пересчитать, а эксперименты оказались успешными лишь в регионах, занимающих верхние строчки рейтинга социально-экономического развития и для муниципалитетов с бюджетами, на несколько порядков превышающих ялтинские показатели.

Поэтому вполне понятна и обоснована осторожность, с которой органы местного самоуправления курортной столицы относятся к подобным инициативам, настаивая на всестороннем обсуждении перспектив и возможностей, приобретенных (или утраченных) в случае реорганизации системы управления. «Уже на основании полученного нами за последние пять лет опыта стоит признать, что оптимизация сети учреждений здравоохранения нужна, но она не должна ухудшать качество предоставления медицинской помощи», – отмечает и.о. главы администрации Ялты Алексей Челпанов.

По его словам, глава РК Сергей Аксёнов уже обратил внимание на то, что в Крыму была выбрана неэффективная модель управления медучреждениями, в которую предстоит вносить существенные изменения, в том числе и в подходы к обязательному медицинскому страхованию. В связи с этим, подчеркнул он, последовали кадровые перестановки в руководстве профильного министерства.

«Новая каденция в ближайшее время покажет направление реформы», – выражает уверенность Челпанов и добавляет: «Убежден, что тенденции и подходы будут отличаться от нынешних, а выделение дополнительных средств последует не только на улучшение качества медицинского обеспечения населения, но и на уровень медицинских учебных заведений для подготовки специальностей врачей, в которых Крым испытывает острую нужду».

При этом глава администрации Ялты не скрывает, что в ходе его рабочих выездов по территории муниципального образования вопросы, связанные с медицинским обслуживанием, возникают повсеместно. «То есть в этой сфере существует определенное социальное напряжение. И пусть не все зависит от нас, но мы должны это понимать, делать выводы и предлагать пути решения», – заверяет Челпанов.

Олег Главацкий